Direnç ve Çözümlenmesi

Birey size muayeneye gelirken samimi, içten ve tedavi amacıyla gelmektedir. Bunun için hem zamanını harcamakta hem de parasını vermektedir. O kadar yoğun işlerinin arasında, o kadar maddi sıkıntılar içinde bizi çok ciddiye alarak tedaviye gelmektedir. Bu tavır egonun rasyonel, mantıklı, makul, çözüm arayan ve doğru yere yönelen bir tavrıdır. Bu tavır hekimin isteğiyle örtüşmekte, onunla işbirliğine girmektedir. Egonun bu tarafı hekimini ölçüp tarttıktan sonra onunla bu işi başarabileceğine inancı pekiştiğinde ve o samimiyeti, o yakınlığı, o bilgi ve beceriyi hekiminde gördüğünde tedavi işbirliği en üst noktaya ulaşmış demektir. Her şey güzel giderken ve tedavi programı çok başarılı bir uygulama sürecindeyken, hastanın elinde olmadan, tam tedavi olmanın eşiğinde bir reaksiyonla karşılaşılır. İçteki dinamik bazı güçler hastanın iradesinin kontrolü dışında, hastanın tedavi olmasını engellemeye çalışmaktadırlar. Bunlara toptan verilen isim dirençtir.

Dirençler bilinçdışıdır, otomatiktir, kişinin kontrolünde değildir ve çok çeşitli olup her kılığa ve renge bürünebilir. Burada hekimin çok uyanık olması, hastayı çok yakinen takip etmesi, hastanın kişilik örüntüsünü tanıması ve hastanın tedavi sürecini çok iyi gözlemlemesi gerekir. Tedavi sürecindeki beklenmedik pozitif veya negatif değişimler bir direncin öncü birlikleri olabilir. Tedavinin henüz başındayken hastada ortaya çıkabilen çok ani, iyi ve sevindirici gelişmeler bir anda tedavinin bittiği gibi bir zafer işaretini gösterebilir. Bu, direnç mekanizmasının oluşturduğu aldatıcı bir tablo olabilir. Hekim, zamanı ve zemini oluşmadan ortaya çıkan bu geçici iyileşme tablolarına kanmamalı ve ayağını sağlam basmalıdır. Hastasına böyle bir sürecin ardından sıkıntılı bir sürecin gelebileceğini ifade etmeli, bu şekilde bir sonraki adımı görerek hastanın egosuyla olan işbirliğini daha da kuvvetlendirmelidir. Hasta negatif bir tablo içine girdiğinde, bu tablo kroniklik arz edebilir bir duruma geldiğinde hasta, hekimin gözlerindeki ifadeye çok dikkat eder. O gözlerde bir yılgınlık, bir umutsuzluk sezerse direnç başarıya ulaşır, hasta tedaviyi terk eder. Hekim direnç mekanizmalarının oluşturduğu bu geçici kronik tabloya aldanmaz da hastasına güven dolu bakışlarla ‘korkma seni kıyıya ulaştıracağım’ diyerek gücünü ve güvenini verirse direnç aşılmış olur. Burada da belirttiğimiz gibi çok pozitif veya çok negatif görünen, geçici, yanıltıcı tablolar, direncin kullandığı malzemeler olabilir.
Direnç, muhtelif anlamlarda yorumlanabilir. Her tedavi yaklaşımında direnç gündeme gelmekte fakat içeriğini farklı şeyler doldurmaktadır. Davranışçı bilişsel terapide direnç kavramı farklı bağlamda ele alınırken, dinamik terapide direnç bir başka bağlamda ele alınmaktadır. Bireyin tedavisini engelleyen her şey dirençtir. Dirençlerin bir kısmı bilinçliyken bir kısmı bilinç dışıdır. Davranışçı bilişsel terapide, tedavi stratejilerinde hastaların verilen ev ödevlerini yapmamaları ve uygulama eksiklikleri direnç olarak nitelendirilmektedir. Direnci çözmek için de hastanın hekimle olan işbirliğinin artırılması (terapötik alyans), hastanın ikna edilmesi, motive edilmesi, cesaretlendirilmesi, gerekirse zaman zaman uygulamalara hekimin bizzat iştirak etmesi önerilmektedir. Bunlar ego düzeyinde bireyin bir takım korkularından, isteksizliğinden, inançsızlığından kaynaklanan dirençler olarak görülmektedir. Terapiye olan bu karşı tepkiyi, bu mantıksal yapı içinde ele aldığımızda bunu aşmak için getirdiğiniz stratejiler de buna uygun olacaktır. Hastanın kendisine önerilen uygulamaları ertelemesi, yapmaması, kaçınması hatta tam tersi uygulamalara yönelmesi birtakım basit mantıksal açıklamalarla izah edilmektedir. Bunların ortadan kaldırılabilmesi için de daha çok bunun yerine ödül-ceza tekniği, düşüncenin kâr ve zararı gibi davranışçı ve bilişsel tedavi teknikleri uygulanmaya çalışılmaktadır. Bu tedavi stratejileriyle tedavi sürecinin engellenmesi veya tıkanmasının önüne geçilmeye çalışılmaktadır.

Dinamik terapi süreçlerinde ise direnç çok farklı bağlamlarda ve içeriklerde ele alınmaktadır. Dinamik tedavi süreçlerinde direnç daha çok bilinç dışıdır, otomatiktir. Kişi direncinin farkında değildir. Dinamik tedavi süreçlerinin belirli aşamasında bireyler tedaviye karşı direnç geliştirirler. Bu aşamada hekimin görevi bu dirençler üzerine odaklanarak tedaviden önce direncin çözümlenmesini sağlamaktır. Dinamik açıdan dirençleri çeşitli noktalardan ele alabiliriz. Serbest çağrışım yöntemiyle bir tedavi programı uyguluyor isek dirençler, genellikle serbest çağrışımın kendisiyle ilintili olarak ortaya çıkmaktadır. Yukarıda bahsettiğimiz gibi serbest çağrışım esnasında birey amaçlı düşüncelerden, içsel ve dışsal faktörlerden uzaklaşarak bilinç dışında deşarj olmaya çalışan dürtülerin ifadesine imkân vermeye çalışır. Bu dürtülerin serbest bir şekilde ifadesini engelleyen her yöntem aslında birer dirençtir. Bu durumda çeşitli şekillerde direnç mekanizmalarıyla karşı karşıya kalmaktayız. Hastadan serbest çağrışım yapması istendiğinde zihni tamamen donmakta, durmakta, hiç bir çağrışıma izin vermemektedir. Bu, düşünceyi durdurarak oluşturulan bir direnç mekanizmasıdır.

Bazı hastalarımıza serbest çağrışımın ne olduğu anlatılır, zihninden gelen her şeyi hiç bir ayrıma tabi tutmadan ifade etmesi söylenir. Bunun serbest çağrışımın temel kuralı olduğu, zihnine gelen tüm materyali hekimiyle paylaşması gerektiği ifade edilir. Hasta bütün arzu ve isteğiyle hekimin isteklerini büyük bir coşkuyla yerine getirir. O kadar yoğun düşünce çağrışımlarına ulaşır, o kadar çok fikir zihnine gelir ki bunların hepsini hekime ulaştıran hasta, hekimi düşünceleriyle boğar. Hekim, bu kadar materyalin içinden çıkamaz hale gelir. Bu da direncin diğer bir tipidir. Bu insana, “çok malzeme getiriyorsun, içinde boğuluyorum” dendiğinde, “Doktor Bey! konuşsam suç, konuşmasam suç!” diye karşılık verir ve direncinin farkına varamaz.

Çeşitli tedavi süreçlerine baktığımızda birçok direnç şekliyle karşılaşmamız mümkün olabilmektedir. Dinamik bir tedavi süreci içinde, hastadan rüyalarını kaydetmesi ve getirmesi istenir. Ancak hasta, olağan gördüğü günlük rüyalarını artık göremediğinden bahseder ve hiç bir rüyasını hatırlayamamaktadır. Bu, bilinç dışı direncin yoğun olarak işlediğini gösteren indikatör gibidir. Hastadan günlük tutması istendiğinde günde on dakika ayırıp günlük tutmayı başaramaz. Hastanın tedavi seanslarını unutması, gününü hatırlayamaması, tedavi seanslarına geç gelmesi, tedavi seanslarında esnemesi, uykusunun gelmesi, bunaltı ve sıkıntı hissetmesi, içinin daralması, tedavi seanslarının monotonlaşması, zevkle sürdürülen programın artık tat vermez hal alması hastanın yoğun dirençlerinin başladığını bize bildiren işaretlerdir.

Bu konuların anlaşılması için birkaç vakamızdan direnç örneğini sizlerle paylaşmak istiyorum. Tedaviye dirençli kronik depresyon şikâyetiyle bize müracaat eden genç bir erkek hastamız, dinamik yönelimli bir tedavi programına alındı. Hastamız bize geldiğinde yüksek dozda antidepresif ve antipsikotik ilaçlar kullanıyordu. Yaptığımız muayenede hastamızın dinamik temelli bir depresyon durumunda olduğunu tespit ettik. İlaçtan arındırıp ilaçsız normal halini gözlemleyebilmek için ilaçlarını keserek işe başlamak istedik. İlk aldığımız tepki, “bu ilaçlarla dahi zor ayakta duruyorum, nasıl olur da ilaçlarımı kesme cesaretini gösterirsiniz! Her an intihar düşünceleri içindeyim” diyerek ilk önerimizi reddetmişti. Direnç burada başladı, ardından tedavi saatlerinin belirlenmesi ile ilgili konuşmaya geçilince öğleden önce kendisine önerdiğimiz tedavi seansları saatine itiraz etti; “ben o saatlerde gelemem, benim tedavi seanslarımı akşam saatlerine ayarlayın” dedi. Terapötik işbirliği gelişene kadar hastamızın bu dirençleri üzerine çalışma ertelenerek tedavi programı başladı. Obsesif kompulsif kişilik yapısında olan hastamız, bir taraftan da kurallara sıkı sıkıya bağlıydı. Tedavi seanslarına tam vaktinde geliyordu, onun geliş saatini zile basmayla anlıyorduk. Zile basma saatlerinde saatimizi ayarlayabilirdik.

Tedavi seansına başladığımızda, uzunca bir süre seanslarda hastamız ya hiç konuşmadı ya da çok az konuştu. Bu durumu da biz bir direnç olarak yorumladık. Tedavinin ilerleyen aşamalarında ‘rahatsızlığının genetik kaynaklı olduğunu, psikoterapinin hiçbir işe yaramayacağını ve tıbbın kendisinin tedavi edilmesi konusunda iflas ettiğini’ ifade ediyordu. Uzun seanslar boyunca bize getirdiği materyalde, kendisinin bir kader kurbanı olduğu, dünyada çıkan tüm ilaçların en yüksek dozlarının kombinasyonlar halinde uygulanmasına rağmen, lektör şok tedavileri verilmesine rağmen hiç bir yararı olmadığını; ancak yeni bir tedavi yönteminin keşfi ya da yeni bir ilacın bulunmasıyla tedavi olabileceğini iddia etmekteydi. Böyle bir tartışmaya girince depresif duygu durumu ortadan kalkıyor, büyük bir arzu ve istekle haklılığını ispata çalışıyordu. Tedavi edilmeyen depresyonuyla bütün doktorlara meydan okuyordu. Dinamik yapı incelendiğinde ödipal bir çatışması bulunduğu, babasının antidepresif ilaç kullanırken intihar ettiği, abisinin çok başarılı bir hekim olduğu ve annesiyle birlikte yalnız yaşadığı gözlendiğinde dinamik birçok psiko-patolojinin yapı üzerinde örtüştüğü görülüyordu. Hem narsistik hem de obsesif kompulsif kişilik görüntüsünde bulunan hastamız, hem tedavi süreçlerine devam ediyor hem de bu tedavinin hiç bir şeye yaramayacağı iddiasıyla ve ispat gayretiyle seanslara geliyordu.

Ardından grup terapilerine aldığımız bu hastamız bu direnci, bu iddiaları üzerinden bir varoluşsal yapıya çekildi. Grup terapilerinde de aynı iddialarını ortaya koyan, grup içinde bu manada farklılaşmaya çalışan, zeki esprileriyle gündemi belirleyen ve bundan keyif alan bir süreç işlemeye başladı. Tedavinin ikinci yılında yaşanan bir aşk heyecanıyla hastamızın tüm depresif bulguları ortadan kalktı. Hiçbir ilaç kullanmadan hayatın coşkusuna katıldı. Dört beş ay kadar süren bu dönemden sonra aşkına yeterli yanıt alamayan hastamız tekrardan depresif bir duygu durumuna girdi. Bireysel terapi seanslarını kesti, ancak grup terapilerine devam edeceğini beyan etti. Grup terapilerine katılımındaki birinci amacı, grup üyelerine tedavinin işe yaramadığını anlatmaktı. Her haliyle pür direnç mekanizması olarak çalışıyor, tüm grup üyelerinin onu iyileştirme yönündeki gayretlerini boşa çıkarıyordu. Bu sayede her zaman gündemin birinci sırasına oturuyor ve narsist kişiliği tatmin oluyordu. Bir süre sonra negatif aktarımla bize olan transferansını, öfke ve kızgınlığını bize boşaltır hale geldi. Her grup terapisinde hekimine acımasızca saldırıyor, hakaret ediyor ve onunla dalga geçiyordu. Bir yıl kadar süren bu süreçten sonra hastamızın direnç mekanizmaları hafifledi, psiko-terapötik bir işbirliğine yanaştı, kendi iç görüsünü geliştirerek sürecini değerlendirmeye muvaffak oldu. Üniversite tahsiline devam etmeyi, sosyal uyumunda artışı ve ilaç kullanımında minimuma ulaşmayı başardı.

Pasif agresif kişilik örüntüsündeki hastalarımız dirençlerini konuşmayarak ortaya koyarken anti sosyal kişilik örüntüsündeki hastalarımız, muayene şartlarını sabote edip doktorun eşyasına ve çevresine zarar vererek dirençlerini ortaya koymaktadır. Düzenli olarak muayeneme gelip tedavi olan hastalarımdan, sekreterimin telefonunu çalan, elektronik cihazlarımı bozan, tuvaleti ve muayene ortamını özellikle kirleten birçok hastamın direnç şekillerinden bahsetmek mümkündür. Bazı hastalar yoğun işbirliği gösterdikleri halde bu işbirliğinin arasında büyük bir direnç gizli olabilir. Doktorun her söylediğini harfiyen uygulayan, görevlerini eksiksizce yerine getiren ve “dediğiniz her şeyi yaptım ama hiç bir şey değişmiyor” diyen hasta doktora olan üstünlüğünü ifade etmeye çalışıyor olabilir. Bu da farlı bir direnç şeklidir. Bazı hastalar ellerinde bir tomar reçete ile gelirken sizi de tespihinde bir halka haline getirmek isterler. Siz de listesinde bir isim olacaksınızdır. Karşı cinsten bir takım hastalar, tedavi süreçlerinde cinsel bir takım ayartıcı yaklaşımlarla tedavi sürecini bloke etmeyi amaçlayabilirler. Bu şekilde bir duygusal çağrışım içine girmeleri, hekimi böyle bir ilişki içine zorlamaları, tedavi sürecine karşı bir direnç olarak kabul edilebilir. Bu çerçevede aktarım özelliklerini bir tarafa bırakarak, dekolte kıyafetlerle oturuş pozisyonu ve tavırlarla hekimin ilgisini çekmeye çalışan, onun düşüncesini dağıtmaya çabalayan davranış şekilleri de direnç olarak adlandırılabilir.